(indien u de eerste keer voor een behandeling komt neem dan altijd uw verzekerings gegevens en uw verwijzing mee)
Verzekeraar
Polisnummer
Aanvullend verzekerd
ja nee
Verzekerd voor fysiotherapie?
ja nee
Huisarts
Heeft u een verwijzing?
ja nee
Zo ja, wie is de verwijzend specialist
Belangrijke gegevens/opmerkingen
(ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen. NB: U hoeft dit niet te vermelden!)
Allergie
Opmerkingen
Klachtomschrijving
Hier kunt u alvast uw klacht omschrijven indien u een afspraak heeft. NB: U hoeft dit niet te vermelden!
Wat zijn uw klachten?
Wanneer treden de problemen op?
Hoe zijn de klachten ontstaan?
Hoe lang heeft u de klachten?
In hoeverre heeft u hinder bij uw normale activiteiten
weinig matig veel
Overige opmerkingen
Wilt u zich opgeven voor groeps- behandeling?
ja nee
Zo ja, welke:
Vraag / opmerking
(*) = verplicht.
U ben niet verplicht alles te vermelden, zoals uw klacht. Het formulier wordt als email naar Fysio Active gestuurd.
