Fysio Active - Patiënt specifieke klachten lijst

Patiënt Specifieke Klachten

Naam

Geb. datum

Uw (pijnklachten) hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn. Ieder persoon zal bepaalde activeiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling. Hieronder staan een aantal activiteiten en bewegingen die u mogelijk moeite kosten om uit te voeren. Probeer de problemen te herkennen waar u de afgelopen week last van had. Vink deze activeiten aan. We vragen u vervolgens de 3 belangrijkste ACTIVITEITEN op te schrijven die U het liefste zou ZIEN VERBETEREN in de KOMENDE PERIODE.

Voorbeeld:
Op de lijn kunt u met het streepje aangeven in welke mate de klacht/hinder u de laatste zeven dagen heeft beinvloed.

Voorbeeld: als u weinig hinder heeft plaatst u het streepje links.

	in bed liggen		gebruiken van voet en been, incl. schoppen, trappen, wegduwen met voeten/benen
	omdraaien in bed
	opstaan uit bed		het dragen van een voorwerp
	opstaan uit stoel		iets oprapen van de grond, incl. buigen/bukken
	lang achtereen zitten		tillen
	in/uit de auto stappen		boodschappen doen
	staan		licht werk in en om het huis
	lang achtereen staan		zwaar werk in en om het huis
	lopen van korte afstanden, <1km of binnenshuis		zich aan- en uitkleden
	lopen van korte afstanden, <1km of binnenshuis		zich wassen
	lopen van langere afstanden, >1km of buitenshuis		eten en drinken
	lopen van langere afstanden, >1km of buitenshuis		traplopen
	wandelen		op bezoek gaan bij familie, vrienden of kennissen
	hardlopen		op bezoek gaan bij familie, vrienden of kennissen
	rijden in een auto of bus		uitgaan
	fietsen		uitvoeren van werk
	nauwkeurig gebruik van hand, incl. pakken, grijpen en manipuleren		uitvoeren van hobby`s
			uitvoeren van huishoudelijk werk
	gebruiken van hand, incl. reiken, steunen, gooien en vervangen		sporten
			op reis gaan
			andere activiteiten

3 belangrijkste activiteiten zijn:

Probleem 1

Probleem 2

Probleem 3

Beoordeling

Probleem 1:

Geen enkele moeite

onmogelijk

Probleem 2:

Geen enkele moeite

onmogelijk

Probleem 3:

Geen enkele moeite

onmogelijk

(* alle velden verplicht)