Fysio Active - Disability Rating Index

Disability Rating Index

Naam	:
Geb. datum	:

Hoe goed kunt u de activeiten uitvoeren? Achter elke vraag moet u met het streepje aangeven hoe veel moeite een activiteit kost. Bij “niet van toepassing” plaatst u de cursor helemaal links. Voorbeeld: Op de lijn kunt u met het streepje aangeven in welke mate de klacht/hinder u de laatste zeven dagen heeft beinvloed. Voorbeeld: als u weinig hinder heeft plaatst u het streepje links.

1. Aankleden (zonder hulp):

Geen enkele moeite		onmogelijk

2. Buitenshuis lopen:

Geen enkele moeite		onmmogelijk

3. Trap lopen:

Geen enkele moeite		onmmogelijk

4. Langere tijd zitten:

Geen enkele moeite		onmmogelijk

5. Voorovergebogen staan:

Geen enkele moeite		onmmogelijk

6. Het dragen van een tas:

Geen enkele moeite		onmmogelijk

7. Bedden opmaken:

Geen enkele moeite		onmmogelijk

8. Hardlopen:

Geen enkele moeite		onmmogelijk

9. Lichte werkzaamheden:

Geen enkele moeite		onmmogelijk

10. Zware werkzaamheden:

Geen enkele moeite		onmmogelijk

11. Tillen van zware voorwerpen:

Geen enkele moeite		onmmogelijk

12. Sport of gymnastiek:

Geen enkele moeite		onmmogelijk
(* alle velden verplicht)