| Naam |
: |
| Geb. datum |
: |
| |
Uitleg:
Op de lijn kunt u met het streepje aangeven in welke mate de klacht/hinder u de laatste zeven dagen heeft beinvloed.
Voorbeeld: als u weinig hinder heeft plaatst u het streepje links.  |
| |
| 1. Hoe erg is de klacht/hinder? |
| |
| Geen klacht/hinder |
|
|
|
ondraaglijk |
| |
| 2. In hoeverre beperkt de klacht/hinder uw dagelijkse activiteiten? |
| |
| Geen klacht/hinder |
|
|
|
ondraaglijk |
| (* alle velden verplicht) |
|
